糖尿病远端对称性感觉运动性多发性神经病变（DSPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是神经病理性疼痛、糖尿病足及截肢的重要原因。尽管近年来国际指南不断强调DSPN的早期筛查与规范管理，但真实世界中仍普遍存在诊断不足、筛查不足及治疗不足等问题，尤其无痛性DSPN更容易被忽视，而疼痛性DSPN则长期存在治疗欠规范的现象。近期一项发表在Diabetes Research and Clinical Practice杂志的研究结果表明[1]，无论中重度还是轻度神经病理性疼痛，均会大幅降低患者健康相关生活质量；但真实临床中疼痛性 DSPN 普遍存在治疗不足问题，标准化筛查工具的临床使用率也严重不足。
DSPN是糖尿病最常见的慢性并发症之一，约影响三分之一糖尿病患者，可导致周围神经功能障碍，并增加神经病理性疼痛及糖尿病足溃疡的发生风险。然而，由于疾病起病隐匿、缺乏预测神经病理性疼痛的生物标志物，以及临床诊断标准和筛查流程尚未统一，DSPN在临床实践中仍普遍存在漏诊、漏治问题。既往研究显示，在2型糖尿病患者中，疼痛性DSPN和无痛性DSPN分别有57%和82%未被及时诊断；2.5年随访期间，尽管近一半患者神经病变症状持续加重，仍有超过三分之一患者未接受任何针对DSPN的药物治疗。此外，德国医生调查发现，标准化筛查工具、规范化检测流程及临床指南在实际诊疗中的应用率仍然较低，提示DSPN规范化管理仍有较大提升空间。
目前，关于为何部分DSPN患者会发展为神经病理性疼痛，而另一部分患者仅表现为麻木、感觉异常等无痛性症状，其机制尚未完全明确。既往研究提示，女性、肥胖、小神经纤维功能异常、炎症反应、焦虑抑郁及生活质量下降等因素可能与疼痛性DSPN相关，但由于研究对象、疼痛定义及评价方法存在差异，相关结论并不一致。同时，针对不同疼痛程度DSPN患者健康相关生活质量及真实世界诊疗现状的大样本研究仍相对有限。
基于此，PREDIP（DSPN诊断与治疗实践前瞻性登记研究）研究作为一项德国前瞻性、多中心、非干预性登记研究，共纳入617例符合多伦多共识诊断标准的可能或很可能DSPN患者，根据近4周神经病理性疼痛数字评分（NRS）分为中重度疼痛、轻度疼痛及无痛DSPN三组，系统评估真实世界DSPN的筛查与治疗模式，并分析不同疼痛程度对健康相关生活质量的影响，为优化DSPN临床管理提供真实世界证据。
真实世界DSPN管理仍存在明显不足，筛查和治疗均有较大提升空间
治疗情况显示，DSPN仍存在明显治疗不足。在中重度疼痛患者中，仅42%的患者接受任何针对DSPN的药物治疗，其中接受病因治疗者仅15%，接受镇痛治疗者仅28%，意味着72%的中重度疼痛患者并未接受镇痛药物治疗。轻度疼痛组和无痛DSPN组接受镇痛治疗的比例分别仅为6%和7%，而病因治疗比例分别为20%和22%。这一结果提示，真实世界中不仅疼痛患者镇痛治疗率偏低，不同疼痛程度患者的治疗策略也存在较大差异。
进一步分析药物构成发现，加巴喷丁类药物是应用最多的镇痛药物，占全部患者23%；阿片类药物使用率为14%，其中中重度疼痛DSPN患者约5%因神经病理性疼痛使用阿片类药物，其余多用于其他疼痛疾病。相比之下，度洛西汀使用率仅3%，α-硫辛酸仅4%，而维生素B12、复合维生素B及苯磷硫胺等病因治疗药物使用率为14%～21%。整体来看，指南推荐药物在真实世界中的应用仍较有限。
DSPN筛查同样存在明显不足。Rydel-Seiffer音叉用于震动觉检查的比例为76.8%，10 g单丝用于压力觉检查的比例仅54%，TipTherm等温度觉检查工具仅28%；神经病变症状评分（NSS）和神经病变功能障碍评分（NDS）的使用率分别仅11.7%和14.6%。此外，无痛DSPN患者中仍有24%～49%报告曾出现或目前存在烧灼感、刺痛、麻木或肌肉痉挛等症状，31%的患者甚至未被医生告知患有糖尿病神经病变，提示无痛DSPN同样容易漏诊。
疼痛程度越高，生活质量越差，轻度疼痛同样带来明显疾病负担
SF-12生活质量评估显示，随着疼痛程度增加，患者身体健康评分持续下降。中重度疼痛DSPN组身体健康评分为38.9±9.4分，轻度疼痛组为41.9±9.3分，无痛DSPN组为45.6±9.8分，三组间差异均具有统计学意义（均P＜0.001）。三组患者身体健康评分均低于普通人群参考值（50分），提示DSPN本身已明显影响患者躯体功能，而疼痛会进一步加重这一影响。
心理健康同样受到疼痛程度影响。中重度疼痛组SF-12心理健康评分为43.9±11.3分，轻度疼痛组为48.3±10.4分，无痛DSPN组为51.3±9.8分。其中，仅无痛DSPN组达到普通人群平均水平，中重度及轻度疼痛患者均明显低于正常参考值，说明即使疼痛程度较轻，也已经对患者心理健康造成显著影响。
多因素Logistic回归分析进一步证实，生活质量下降是疼痛DSPN最稳定的相关因素。与无痛DSPN相比，每增加1分SF-12身体健康评分，发生疼痛DSPN的风险下降约8%（OR=0.920，95%CI：0.897～0.943）；每增加1分SF-12心理健康评分，风险下降约4%（OR=0.962，95%CI：0.940～0.984）。采用MNSI-Q≥4分或≥7分重新分析后，身体健康评分（OR分别为0.901和0.897）及心理健康评分（OR分别为0.960和0.935）仍保持稳定关联，提示生活质量下降与DSPN疼痛严重程度密切相关。
进一步比较不同疼痛程度患者发现，与无痛DSPN相比，中重度疼痛DSPN更常见于女性、BMI较高及糖尿病病程较长患者；而当SF-12生活质量评分纳入回归模型后，BMI和糖尿病病程的影响不再显著，仅生活质量仍保持稳定相关。这说明，相比传统代谢指标，疼痛导致的生活质量下降更能反映DSPN患者整体疾病负担，也是区分疼痛性与无痛性DSPN的重要临床特征。
真实世界管理仍存不足，
疼痛评估和规范筛查亟待加强
本研究进一步揭示了DSPN真实世界管理中的多项不足。尽管国际指南已明确推荐DSPN的规范筛查和分层治疗，但真实世界中，中重度疼痛患者镇痛治疗率仍然偏低，标准化评估工具和床旁筛查工具应用不足，提示DSPN规范化管理与临床实践之间仍存在较大差距。这一结果与英国、美国及德国等真实世界研究基本一致，即DSPN长期存在诊断不足、治疗不足及患者认知不足等问题。与此同时，无痛DSPN患者中仍有相当比例存在烧灼感、麻木等神经病变症状，甚至部分患者未被告知患有神经病变或接受了不必要的镇痛治疗，进一步说明临床不能仅依据疼痛症状判断病情，而应加强标准化筛查和规范评估。
研究还进一步强调了神经病理性疼痛对患者生活质量的重要影响。既往研究已证实，疼痛性DSPN患者生活质量明显低于无痛患者，而本研究进一步发现，即使临床通常不作为镇痛治疗对象的轻度神经病理性疼痛（NRS 1～3分），同样会显著降低患者的身体和心理健康相关生活质量。此外，本研究未发现疼痛严重程度与年龄、糖尿病类型、HbA1c及医生评估的DSPN严重程度存在明确关联；而在纳入生活质量评分后，女性、高BMI及糖尿病病程等因素的影响明显减弱，提示生活质量下降可能是连接神经病理性疼痛与多种临床危险因素的重要中介因素，也反映出疼痛管理不应仅关注神经损伤本身，更应重视患者整体健康状况。
本研究具有样本量较大、采用临床常用疼痛评分进行分层及全面收集神经病变相关评估指标等优势，为了解DSPN真实世界管理现状提供了重要依据。但作为一项横断面研究，无法确定因果关系，且未纳入无DSPN糖尿病患者作为对照，也未采用神经传导检查或表皮内神经纤维密度等客观检测指标，研究结果仍需前瞻性随访进一步验证。未来，应进一步加强DSPN的规范化筛查、标准化评估及早期干预，将疼痛评估和生活质量管理纳入糖尿病长期随访体系，以缩小指南推荐与真实世界实践之间的差距。
结语
本研究证实，DSPN在真实世界中仍存在筛查不足和治疗不足等问题，轻度及中重度神经病理性疼痛均会显著影响患者生活质量。未来应进一步推进DSPN的早期筛查、规范诊疗和综合管理，提高患者长期获益。
参考文献
1.Ziegler D, Fietz C, Keuthage W, et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 2026;238:113403.
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