聚焦亚洲人群，系统审视非奈利酮治疗糖尿病肾病（DKD）获益证据及其机制！

作为一种新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），非奈利酮可直接作用于肾脏和心血管的盐皮质激素受体（MR），精准靶向拮抗MR过度激活，发挥抗炎抗纤维化作用，具有明确肾心获益，已成为2型糖尿病（T2DM）相关慢性肾脏病（CKD）的标准治疗方案。多项事后亚组分析显示，对于亚洲尤其是中国人群，非奈利酮的肾脏保护作用似乎更为突出。亚太地区是DKD所致肾衰竭的重灾区，非奈利酮能否具备这种获益“偏爱”引发高度关注。

近日，北京大学人民医院纪立农教授团队在欧洲肾脏协会（ERA）官方期刊Clinical Kidney Journal上发表综述，针对这一热点问题进行了全面阐述。在这篇题名《非奈利酮在亚洲糖尿病肾病患者中：评估“疗效更佳”的证据》的文章中，客观、全面地梳理了非奈利酮在亚洲*DKD患者中的疗效和安全性证据，并深入探讨遗传、饮食、临床表型等潜在影响因素[1]。本刊特邀该综述的两位作者龚思倩主治医师和纪立农教授进行点评。

*亚洲人群：该综述中的“亚洲人群”是指FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、FIDELITY以及CONFIDNECE研究的亚洲亚组汇总（主要来自中国、日本和韩国，CONFIDNECE研究还包含印度和中国台湾），其中中国队列占大多数。综述中的“中国人群”特指FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD研究中的中国亚组。

一、临床证据：非奈利酮在亚洲DKD患者中展现出更优疗效信号，安全性可控

该综述从多维度梳理了非奈利酮在亚洲DKD患者中的疗效和安全性，主要包括肾脏硬终点及替代标志物的改善，以及关于高钾血症风险的安全性考量。

肾脏复合事件相对风险降低更多

FIDELIO-DKD研究中国亚组（n=372）数据显示，对于T2DM合并高危（通常为晚期）CKD患者，非奈利酮显著降低肾脏复合终点[肾功能衰竭、估算肾小球滤过率（eGFR）持续下降≥40%或因肾病死亡]风险41%（HR 0.59，95%CI：0.39~0.88，P=0.009）；相比之下，FIDELIO-DKD研究全球总体人群的相对风险降低仅18%。

FIGARO-DKD研究中国亚组（n=325）分析发现了相似的“疗效更优”现象：在T2DM合并更广泛CKD分期的患者中，非奈利酮显著降低关键次要肾脏复合终点风险52%（HR 0.48，95%CI：0.29~0.79，P=0.0029）；而在全球总体人群中，该终点的风险降幅没有统计学意义（HR 0.87，95%CI：0.76~1.01）。

综述同时指出：上述中国亚组分析基于相对有限的样本量，其风险比估计值的置信区间较宽，提示统计精度有限，应审慎解读结果。

替代标志物改善更佳

一项纳入7项随机对照临床试验（RCT）近15 000例受试者的荟萃分析进一步支持非奈利酮在亚洲人群中疗效更佳的临床信号，替代指标包括：①尿白蛋白/肌酐比值（UACR）降幅更大：亚洲患者UACR降幅[加权均差（WMD）-0.59]显著大于非亚洲患者（WMD -0.29）。②血压降幅更显著：亚洲患者收缩压降幅（WMD -5.12 mmHg）优于非亚洲患者（WMD -3.64 mmHg）（表1）。

在FIDELITY项目亚洲亚组一项新的事后分析中，非奈利酮显著改善白蛋白尿分级，并延缓肾功能下降。治疗5年，从“高”白蛋白尿水平回归至“正常”白蛋白尿的估算累积发生率在非奈利酮组高达72.2%，而安慰剂组仅为18.8%。与安慰剂相比，非奈利酮显著减缓eGFR慢性下降斜率，经最小二乘均值校正，eGFR年下降率组间差值为1.08 ml/min/1.73m2（P=0.0002）（表1）。

表1. 非奈利酮在亚洲人群、中国人群及对照人群中亚组分析与荟萃分析的疗效信号汇总

北京大学第一医院开展的一项真实世界研究显示，非奈利酮治疗我国T2DM相关CKD伴微量白蛋白尿患者，显著降低UACR水平达48%。以上证据一致支持，非奈利酮在亚洲/中国人群中可显著改善肾脏结局的多个替代指标。

安全性信号：关于高钾血症风险的考量

高钾血症是MRA的已知类效应。与非亚洲人群或全球总体人群相比，亚洲患者高钾血症（血清K+>5.5 mmol/L）的发生率更高。然而，综述特别指出，临床医生应注意区分发生率统计数值与其实际临床影响的不同。尽管实验室定义的高钾血症在亚洲人群中更为常见，但需要临床干预（如住院或停药）的严重事件发生率很低，且与非亚洲人群相当。这提示，高钾血症风险可控，应在规范监测血钾的前提下合理应用非奈利酮，而非因噎废食。

综上，目前证据支持非奈利酮在亚洲DKD人群中表现出疗效更佳的信号。但现有证据主要来自RCT的事后亚组分析，在主要RCT中，治疗与种族交互作用的正式统计学检验对于多数终点的差异并没有统计学意义。因此，非奈利酮是否能为亚洲人群带来更佳获益，仍需进一步确证。

二、潜在机制：非奈利酮为何在亚洲人群中表现出更优的疗效信号？

非奈利酮释放出在亚洲人群中疗效更佳的信号，综述从多维度探讨了可能驱动此现象的各种因素。

遗传易感性：亚洲人群中盐敏感性相关基因（NR3C2）变异的高携带率，可能导致基线MR通路活性更高，从而使MRA干预产生更大的临床获益空间。

饮食习惯：亚洲地区普遍存在的高盐饮食，可增加MR通路的病理活性，使非奈利酮的药理阻断效应更为显著。

药代动力学（PK）：目前仍缺乏专门针对亚洲人群设计的、有足够检验效能的PK研究。

基线临床表型：亚洲患者基线UACR水平更高、疾病可能更高危（更年轻、T2DM病程更短但肾脏事件发生率更高）、男性占比更高，这些都可能造成疗效差异。

专家点评

综述第一作者

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我国DKD负担沉重，非奈利酮是首个通过严谨的临床研究证实可为T2DM相关CKD患者带来肾心双重获益的nsMRA，为改善DKD管理提供了治疗新利器，已成为权威指南推荐的标准方案，建议早期起始、长期使用。2024版《中国糖尿病防治指南》与《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》将非奈利酮与ACEI/ARB、SGLT2i并列为首选方案[2,3]。

在中国人群中，非奈利酮的有效性和安全性已有充分证据，FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、FIDELITY研究亚组分析均证实其可显著降低肾脏硬终点，并改善心血管结局。而且，如综述所述，中国人群使用非奈利酮似乎获益更佳，表现在主要肾脏复合终点及其替代指标上。尽管这一假说仍有待确证，但这一强烈信号无疑为临床实践注入了更多信心。自2022年6月非奈利酮在我国获批用于T2DM相关CKD治疗以来，迄今已超过4年时间，临床上积累了越来越多的实践经验与真实数据。

中国真实世界研究进一步印证了非奈利酮在我国人群中的卓越疗效。在2026年美国糖尿病协会科学年会（ADA2026）上，公布了一项中国迄今规模最大的非奈利酮真实世界研究，共纳入6537例使用非奈利酮治疗的T2DM相关CKD患者，结果显示，非奈利酮治疗4个月后，患者UACR较基线下降40.7%，高钾血症发生率为4.3%[4]。

就个人临床体会而言，无论从一线医生角度，还是患者真实反馈来看，非奈利酮在我国DKD患者中的使用正越来越广泛，临床认可度和接受度越来越高。期待将来开展专门针对中国人群的前瞻性RCT研究，来进一步验证“疗效更佳”假说。

综述通讯作者

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我国T2DM相关CKD患者数量达3900万，且相对早发、多伴微量白蛋白尿、肾心疾病进展风险高[5]。然而，当前DKD管理存在“知晓率低、筛查率低、新型药物应用不足”等挑战。因此，临床上如何合理、规范化应用具有明确肾心获益的有效治疗策略如非奈利酮，就显得尤为重要。我们撰写这篇综述的目的，不仅是为了梳理目前证据，更是为临床实践提供重要参考。

综述基于上述证据，为亚洲/中国DKD的临床管理提出了以下几条明确的实施建议：

强化蛋白尿筛查，早期识别：所有T2DM患者均应采用UACR进行定期蛋白尿筛查。这是早期识别可从非奈利酮治疗中获益的高危人群的基础。鉴于亚洲患者基线UACR普遍较高，早期筛查更具迫切性。

倡导早期联合策略：转变临床思维，从传统的序贯“叠加”治疗模式升级为基于CONFIDENCE研究的主动联合策略，即非奈利酮与SGLT2i同时早期启用。这一策略有望克服治疗惰性，为高危患者带来更早的疾病控制和远期预后改善。

结构化血钾监测方案：亚洲人群高钾血症报告率较高，需建立规范的血钾监测流程。在严格监测下，非奈利酮引起的可干预高钾血症事件罕见，可为患者提供更高安全保障。

综上，非奈利酮已成为DKD心肾事件风险管理的基石药物。现有证据提示亚洲患者可能获得更显著的肾脏保护和替代标志物改善，且这一现象可能与遗传和膳食盐摄入量偏高相关。当前证据提示非奈利酮在亚洲人群中的临床疗效信号值得引起重视，未来需开展专门设计的前瞻性研究来确证其在亚洲DKD患者中的更佳获益。在临床实践中，医生应在充分评估患者基线风险、规范监测血钾的前提下，积极合理地应用非奈利酮，以使患者心肾获益最大化。

参考文献：

1. Gong S and Ji L. Clin Kidney J. sfag279,https://doi.org/10.1093/ckj/sfag279. Published: 20 August 2026.

2. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.

3. 中华医学会内分泌学分会, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2024; 40(6): 455-461.

4. Bei S, et al. Characteristics and Clinical Outcomes of Patients with CKD And T2D Using Finerenone in China: A Real-World Retrospective Cohort Study. 2294-P. Presented at General Poster Session, June 6, American Diabetes Association 2026 Scientific Sessions.

5. Jia W, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2025; 55: 101463.

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